O exame clínico oftálmico é uma extensão do exame físico e não deve, portanto, ser realizado isoladamente, pois há muitas manifestações oculares decorrentes de doenças sistémicas, principalmente as relacionadas à túnica vascular do olho. Em geral, as doenças sistémicas que afetam globo ocular e anexos causam sinais bilaterais, enquanto os sinais unilaterais resultam, provavelmente, de doenças locais.
O clínico deve sempre detalhar a anamnese, realizai o exame físico completo, bem como indicar exames laboratoriais complementares e, por fim, investigar cautelosamente os sinais clínicos oculares apresentados.
O exame oftálmico deve ser realizado de maneira sistemática, ou seja, com a avaliação das estruturas extra-oculares, seguida da avaliação das estruturas mais externas para as mais internas do bulbo ocular. Para tanto, há necessidade da utilização de alguns equipamentos, principalmente aqueles que promovem magnificação da imagem.
Equipamentos Necessários para Realização do Exame Oftálmico
Muitas vezes, há uma certa relutância em se realizar o exame oftálmico, pensando-se que são necessários equipamentos de última geração e de elevado custo. Obviamente, tê-los à disposição para realização de um exame detalhado e preciso do olho constitui-se em um fato importante. Talvez isso desencoraje os clínicos gerais a possuírem apreço à Oftalmologia Veterinária.
Basicamente, são necessários para a realização de um exame oftálmico completo: uma sala escura, fonte de luz artificial e uma lupa com pala, alguns instrumentos específicos, colírios para promover a dilatação pupilar e colírios à base de corantes vitais. A seguir veja a lista dos principais equipamentos e materiais necessários para o exame oftálmico.
Lupa com pala.
Fonte de luz artificial (lanterna).
Fonte de luz artificial (lanterna).
Transiluminador.
Oftalmoscópio direto. Oftalmoscópio indireto.
Lente de 20 dioptrias. Lâmpada de fenda.
Tonômetro de indentação (Tonômetro de Schiõtz).
Tonômetro de aplanação (Tono-pen(s).
Lente para gonioscopia.
Tiras de papel de Schirmer.
Colírio à base de corante vital de fluoresceína. Colírio à base de corante vital de Rosa Bengala. Colírio anestésico.
Colírios cicloplégicos (midriáticos).
Colírio à base de corante vital de fluoresceína. Colírio à base de corante vital de Rosa Bengala. Colírio anestésico.
Colírios cicloplégicos (midriáticos).
Espátulas ou escovas de colheita para citologia.
Swabs estéreis.
Exame oftálmico com lupa com pala e fonte de luz (do próprio Oftalmoscópio direto).
Fonte de Luz Artificial (Lanterna)
Uma simples lanterna à pilha é bastante útil para iluminar as estruturas extra e intra-ocular a serem examinadas, embora lentes de aumento com luz própria sejam melhores. Nesses casos, há no mercado lentes nas quais pode ser acoplado um filtro azul para facilitar a observação das lesões que se coram pela fluoresceína (úlceras de córnea, por exemplo).
Magnificação dos Campos a Serem Examinados (Lupas)
A magnificação do campo a ser examinado (estruturas extra e intra-oculares) é essencial para o exame acurado e diagnóstico. No mercado, há mui-
tos instrumentos capazes de promover o aumento das estruturas oculares a serem examinadas. A utilização de lentes de aumento comuns do mercado deve ser considerada, mas as lupas com pala com o aumento de duas até quatro vezes são superiores, além de facilitarem a manipulação do paciente (Imagem 2). Instrumentos ópticos mais sofisticados que combinam magnificação e iluminação (lupas com fontes de luz de fibra óptica, lâmpada de fenda e microscópio cirúrgico) estão disponíveis no mercado; no entanto, em muitas situações, o custo elevado dos mesmos não justifica a sua aquisição. Obviamente, eles apresentam resolução superior e são, muitas vezes, essenciais ao diagnóstico e tratamento de algumas afecções oftálmicas.
Transiluminador
Esse equipamento pode ser útil quando aplicado sobre a esclera, próximo ao limbo, para iluminar estruturas da câmara posterior. A luz passa pela esclera e contorna o corpo ciliar, podendo ser observadas estruturas opacas como tumores no corpo ciliar e íris, corpos estranhos ou exsudato no interior do olho. Nesse exame, há a obrigatoriedade de ser realizado em sala escura.
Imagem 2 Representação esquemática do posicionamento do transiluminador na esclera.
Oftalmoscópio
Os oftalmoscópios são instrumentos que contem uma fonte luminosa e uma série de lentes e espelhos. O objetivo da utilização desses instrumentos é visualizar as estruturas localizadas no segmento posterior do globo ocular. Existem vários modelos de oftalmoscópios, mas apenas dois métodos de oftalmoscopia: o direto e o indireto (monocular e binocular). Quando comparados, cada método apresenta algumas vantagens e algumas limitações. De modo geral, a oftalmoscopia direta continua, ainda, sendo o método mais utilizado no Brasil, embora a oftalmoscopia indireta constitua- se em um método superior.
É importante lembrar que a oftalmoscopia, tanto direta como indireta, deve ser realizada em
uma sala de exame semi-escura ou escura e os olhos do paciente devem permanecer em midríase induzida por drogas, para que as áreas mais periféricas da retina possam ser mais bem visualiza- das. O fármaco recomendado para provocar cicloplegia, em mamíferos, é a tropicamida nas concentrações de 0,5% ou 1%, instilada sobre a superfície do olho. Possui ação simpatomimética de curta duração, provocando midríase durante duas ou três horas.
Oftalmoscópio Direto
O oftalmoscópio direto não é utilizado apenas para exame da retina, mas também para o exame de estruturas do segmento anterior do olho. Isso é possível graças ao sistema de lentes que o equipamento possui que são reguláveis durante o exame permitindo um ajuste da profundidade do foco dentro do olho. O aparelho deve ser colocado a 2cm do olho a ser examinado.
Oftalmoscópio Indireto
Nessa técnica, uma lente convexa de 10 a 30 dioptrias é colocada entre o olho a ser examinado e o olho do observador clínico (ver Ficha Oftalmológica). Uma imagem real invertida é formada entre a lente e o olho do observador. A magnificação da imagem do fundo de olho irá depender do comprimento focal da lente. A lente mais utilizada nesse exame é a de 20 dioptrias, que fornece uma magnificação do campo de quatro a cinco vezes.
Tonômetros
A tonometria implica na avaliação da Pressão Intra-ocular (PIO). A PIO resulta na tensão na córnea e esclera. Vários métodos são aplicados para estimá-la.
A PIO pode ser avaliada por palpação digital, ou seja, através de palpação do globo ocular com os dedos polegares do examinador colocados sobre as pálpebras superiores durante o exame físico. No entanto, esta avaliação é pouco precisa, tornando-se inadequada para o exame oftálmico de rotina. Deve ser utilizada quando não se possuem os equipamentos disponíveis para avaliação da PIO e depende da experiência clínica do examinador. Para clínicos experientes, consegue-se avaliar se a PIO está aumentada ou diminuída, o que pode auxiliar no raciocínio clínico. Existem dois métodos básicos que são úteis na avaliação da PIO: a tonometria de indentação e a tonometria de aplanação.
Tonômetro de Indentação
Nesse tipo de tonometria, utiliza-se um equipamento chamado Tonômetro de Schiõtz, o qual é colocado sobre a córnea, previamente dessensibilizada com colírio anestésico. O
princípio do exame com esse equipamento é facilmente compreendido se for feita uma analogia do olho como um balão cheio de água. A extremidade metálica do equipamento é colocada sobre o balão sem aplicação de força, deixando apenas que o botão metálico encoste sobre a superfície do balão. Sendo assim, o equipamento indenta a superfície do balão a uma certa distância, marcando um valor que deve ser corrigido por uma tabela de conversão em mmHg.
Tonômetro de Aplanação
Existem vários tipos de tonômetros de aplanação para mensurar a PIO, incluindo o tonômetro de Maklakoff, Draeger, Perkins, Goldmann e Mackay-Marg. Esses tonômetros são bem mais precisos que o tonômetro de Schiõtz. O Tono-pen® é mais utilizado por oftalmologistas veterinários. Trata-se de um dispositivo com formato de caneta com um sensor na extremidade que é capaz de mensurar precisamente a PIO por aplanação do olho, ou seja, mensura a PIO com base na definição de pressão e força por unidade de área (P =//área). Se a área é conhecida e a força mensurada, pode- se calcular a pressão.
Imagem 5 Tonômetro de Schiõtz para tonometria de indentação.
Imagem 6 Tono-pen® para tonometria de aplanação.
Lâmpada de Fenda
O biomicroscópio ou lâmpada de fenda (Fig. 14.13) é um instrumento para o exame do olho com magnifícação e iluminação da imagem que pode ser superior a 40 vezes. Ela fornece riqueza de detalhes das estruturas extra e intra-ocular que as lupas comuns não conseguem fornecer. É especialmente útil ao exame da pálpebras, terceira pálpebra, conjuntiva, córnea, íris e lente, ou seja, o segmento anterior do olho. Pode também fornecer a largura do ângulo de drenagem e a profundidade da câmara anterior. As modificações ópticas, o vítreo e a retina
também podem ser examinados. Existem dois tipos de lâmpada de fenda, um com estativa fixa e outra portátil. Essa última é mais útil para o uso em medicina veterinária.
Imagem 7 Lâmpada de fenda.
Bibliografia Consultada: FEITOSA, F. L. F. Semiologia Veterinária: a Arte do Diagnóstico. 2. Ed. São Paulo: Roca, 2008.
